编者按：本文为隋建宁药剂师对《请注意革命》（所作：[美]Atul Gawande）一书的评论者。
作为一名普外科药剂师，每天外科手术之前都要在外科手术三方检查和请注意上打勾，然后签名，从未习惯了大量照护文书的书写，心里这张外科手术检查和请注意也没有什么值得一提的是。直到阅读了《请注意革命》，才辨认出这张简单的请注意来龙去脉，原来它能有那么神奇的作用。
随着知识呈百分比级别的激增，中医学已然已是一个极度复杂的问题，而今每个药剂师要每天面要对大量病症，每个病症病状有千差万别，每个住院外科手术病症能够拒绝接受很多项外科手术预防措施，而每个外科手术预防措施由很多步骤组成。所以药剂师在这种很高压条件下，动手的一系列外科手术，很难动手到不出现一点正确。
所作；也证实目之前大部分照护问题都是由“懦弱之错”所致，即我们知道恰当的照护知识，但是因为操作过程的疏忽而出现的照护问题。受制于“如何增加不应宽恕的“懦弱之错”，减低照护数量级？”这个问题，传统观念思考是如何解决的呢？
首先加强照护专业培训、减低个人药剂师行医数量级，从住院外科手术医开始，就能够参加大量的知识专业培训、职业技能专业培训，同时思想上成人教育药剂师要以病患者为一个中心，把病患者当亲人，可是辨认出于是又怎么专业培训成人教育，相关的照护问题还是频频出现，每当出现照护问题时，社不会及相关媒体就不会斥责药剂师道德败坏、为了钱去动手一些遵从照护原则的心里等等。
只不过药剂师也是人，医学知识从未使药剂师不堪重负，受制于每天的指导量，我们每个人更加不会加诸，无论进行多么严谨的专业培训和多么慈悲悯人之心，一些正确还是无法能避免。我们必须承认只要是人就不会不应能避免的犯正确。
于是又次，努力开拓新知识、研发新技术及照护器械，目之前而今全民搞科研成果就是针对这方面而进行的努力，科研成果款项每年都在激增，发请注意论文也急速增加，我们也将要已是科研成果大国，但是能确确实实转化为临床系统设计的又有多少呢？很少。Atul Gawande是一个普外科药剂师，受世界卫生组织委托，对这个问题进行了研究课题。
他心里这是个复杂问题，在航空及电子业中也有同样的问题，建造一座摩天办公楼，能够有内部设计师、建筑师及施工工人，组织化经过很多步骤顺利完成，只要任何一个步骤出现问题，那么办公楼就不会出现问题，同样飞行员受制于能够极度复杂操作的飞机时，也能够组织化序贯顺利完成一系列步骤，只要稍差一步，就有坠机可能。
他辨认出在航空和电子业中都是通过请注意来协调顺利完成多步骤指导，能可避免“懦弱之错”。于是他将请注意这个于是又比如说不过的机器引入照护指导中，内部设计了外科手术三方检查和请注意，世界范围内择一了8家诊所实验，辨认出这个外科手术检查和请注意，让4000名病症术后并发症发病下降36个国民生产总值，术后死亡率下降47个国民生产总值。2009年结果发请注意在新英格兰医学杂志。
至少目之前所有诊所都从未采取了这个检查和请注意，也就是本文开始说的三方检查和请注意，仅仅4-5年的时间。就是这么个简单的机器，只能够外科手术之前3分钟时间，不用浪费多少款项、也没有多少很高科技酸度，却能极为重要如此引人注意的功效。
只不过请注意只是一个请注意象而已，重要的是通过请注意的检查和，倡导了外科手术团队成员的沟通协调，从而形成一个运行生动的”整体系统“，每个成员通力合作，关键操作步骤经过多方断定，从而能避免单兵作战加诸不能补救的具体情况时有发生。
受制于复杂问题时，单单个人一己之力力挽狂澜的时代从未过去，我们不能单单追求外科药剂师有多很高的外科手术技艺、药剂师有过么厉害的管理能够、外科手术护理人员有眼疾手快的应对能够，我们更加能够的是三者无缝磨合、资讯有效协调的很高效运转团队。红牛的动力系统、保时捷的刹车、宝马的悬挂和雷诺的车身组装在四人，可能不是比较好的的汽车，而只能是一堆昂贵的废料。
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编辑： 赵双相关新闻
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